Download de gratis Word template

Waar kan ik een voorbeeld personeel ziekte probleemanalyse document in Word downloaden?

Geef je mailadres op, zodat we het bestand direct naar je kunnen mailen

Fill out my online form.

Aanvraag rapportage ten behoeve van het advies plan van aanpak

 

Casemanager
Telefoon
Mobiel  
Fax
e-mail
Betreft (werknemer)
Sofinummer
Adres  
Postcode + woonplaats  
Telefoon  
Geboortedatum  
Functie  
Datum ziekmelding  
Gegevens werkgever  

 

Aanvraag in het kader van ziekteverzuimbegeleiding en reïntegratie:

 

□  consult bedrijfsarts + probleemanalyse i.v.m. plan van aanpak

 

bijstelling probleemanalyse

 

actueel oordeel

 

telefonisch consult

 

 overig, nl.

 

 

Omschrijving van de reden van de aanvraag (vraagstelling, klachten werknemer, eventuele bijzonderheden e.d.)

Graag probleemanalyse opstellen. Werknemer is uitgevallen met stressklachten (vermoeden van werkgever werkgerelateerd). Heeft werknemer benutbare mogelijkheden? Adviseert u een aanvullende interventie? Is er sprake van adequate behandeling? Ziet U mogelijkheden om (aangepaste) werkzaamheden te verrichten?

Wat zijn de beperkingen/ mogelijkheden van werknemer? Advies over een eventueel opbouwschema?

 

Historisch overzicht: (ziekteverloop en reeds verrichte acties):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dossier (alleen door de bedrijfsarts in te vullen)

 

S.V.P. alle onderstaande items invullen

 

 

Beleid casemanager:

 

Datum:
Naam bedrijfsarts:  

 

 

Informatie ten behoeve van de probleemanalyse (niet-medisch)

 

Beperkingen:  
   
Mogelijkheden:  
   
Geschikt voor eigen werk:  
   
Geschikt voor aangepast werk:  
   
Prognose:  
   
Advies:  
   
Evaluatiemomenten:  
   
Bijstelling probleemanalyse  
   
Reden bijstelling:  
   
Gewijzigde eindconclusie:  
   
Gewijzigde informatie:  
   
Gewijzigde afweging:  
   
Gewijzigd advies:  
   
   
Actueel oordeel:  
Oordeel over de beperkingen:  
   
Oordeel over de knelpunten in de eigen functie:  
   
Oordeel over de arbeidsmogelijkheden:  
   
Oordeel over de kwaliteit van de arbeidsverhouding:  
   
Oordeel over de aanwezigheid van passende arbeid bij de werkgever:  
   
Oordeel over het verloop van de reintegratie:  

 

 

 

Heb je een vraag?

Stuur een bericht of bel +31(0) 85-0187707

Welke voorbeeld formulieren kun je hier nog meer in Excel/Word/PDF formaat downloaden?